第22号様式(規則第20条)

前金払請求書

請求書

　　￥　　　　　　　　　　
　ただし、　　年　　月　　日契約の工事番号第　　　　号　　　　工事の前払金(契約金額　　　　　　円の　　割以内)
　上記金額は、前払金保証約款第15条第3項の規定により別口普通預金として預け入れる義務がありますので、　　　　銀行　　　　店渡り特定線引小切手又はこれに準じた方法により支払くださるよう別紙保証証書(写し)を添えて請求します。

年　　月　　日　　

　　青森県新産業都市建設事業団理事長　　殿
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
(A4縦長)　 　

　注　保証会社の保証証書の正本を添付すること。