第23号様式(規則第21条)

部分払請求書
請求書

　　￥　　　　　　　　　　　
　　ただし、　　年　　月　　日契約の工事番号第　　号
　　　　　　　　　　　工事の第　　　　　　回部分払金

　　　内訳
　1　契約金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　2　前払金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　3　出来高金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　4　出来高金額に対する　％の金額　　　　　　　　　　　円
　5　出来高金額に相応する償却前払金額　　　　　　　　　円
　6　部分払金受領済額　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　7　今回請求額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　上記のとおり請求します。
年　　月　　日　　
　　青森県新産業都市建設事業団理事長　　殿
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
(A4縦長)