第26号様式(規則第24条)
口座振替請求書
16cm	口座振替請求書	口座振替済通知書	口座振替済通知書	
	　	年度	会計	　	　	年度	会計	　	　	年度	会計	　	
		口座銀行名	預金種別			口座銀行名	預金種別			口座銀行名	預金種別		
		　	　			　	　			　	　		
		債権者住所
氏名	　			債権者住所
氏名	　			債権者住所
氏名	　		
		￥.			￥.			￥.		
		　ただし　　　　　　　　　　代金
　上記金額を振替してください。
年　　月　　日　　			　ただし　　　　　　　　　　代金
　上記金額を振替済につき通知します。
年　　月　　日　　			　ただし　　　　　　　　　　代金
　上記金額を振替済みにつき通知します。
年　　月　　日　　		
		　	青森県新産業都市建設事業団出納取扱金融機関	　殿								
							　	青森県新産業都市建設事業団理事長	　殿					
		　										
		
　青森県新産業都市建設事業団理事長氏名印　	振替日付印			
青森県新産業都市建設事業団出納取扱金融機関	振替日付印			
青森県新産業都市建設事業団出納取扱金融機関	振替日付印		
			　				　				　		
	　	　	　	
　	1cm	10cm	2cm	10cm	2cm	10cm	1cm	
　　注　三連式の複写にすることができること。