第27号様式(規則第25条)
　　1　　　　　　　　　　　　隔地払請求書
20cm	隔地払(単独)請求書	
	年度	小切手番号	通知書番号	小切手をあてた金融機関	
	会計	第　　　　号	第　　　　　号	　	
	　	
	　	￥．	　	
	　　　支払出納取扱金融機関

　　　上記金額を支払つてください。	
	　	受取人住所

氏名	　	
	年　　月　　日　
　青森県新産業都市建設事業団出納取扱金融機関　　殿
青森県新産業都市建設事業団理事長　　	
	14cm	
　　　(薄葉)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(B6縦長)
　　注　1　電信をもつて送金を要するものは，住所氏名をカタカナで記入し余白に「電信送金」の旨明示すること。
　　　　2　郵便振替の方法により送金するものは余白に「郵便送金」と記入のこと。

　　2　　　　　　　　　　　　送金済(単独)通知書
年度	小切手番号	通知書番号	小切手をあてた金融機関	
会計	第　　　　号	第　　　　　号	　	
　	
　	￥．	　	
　　　　支払出納取扱金融機関

　　　　送金済につき通知します。	
　	受取人住所

氏名	　	

年　　月　　日　

　　　　青森県新産業都市建設事業団理事長　　殿	

　　　　青森県新産業都市建設事業団出納取扱金融機関	日付印	
	　	
　　(薄葉)