第28号様式(規則第25条)
　(その1)出納取扱金融機関用
送金通知書
(表)
1cm	　	
	　	送金通知書	　	
18cm				
		年度	小切手番号	通知書番号	小切手をあてた金融機関		
		会計	第　　　　号	第　　　　号	　		
		　		
		　	￥．	　		
		ただし
上記金額を　　　　　　　　で受領してください。		
		　	受取人住所

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿	　		
		年　　月　　日　
青森県新産業都市建設事業団理事長　　印　		
		　		
		　	収入印紙	　　　　　　　領収証書		
				上記金額を領収しました。
年　　月　　日　		
			　			
		受取人住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　		
1cm	(注意)　裏面の注意事項をよく読んでください。	
　	0.5cm	13cm	0.5cm	
　　注　1　送金通知書の日付は，小切手振出日付と同一とすること。
　　　　2　領収証書に，収入印紙の貼用を要するものは，その貼用場所に「要」の印をおし，必要のないときは斜線を引くこと。
　　　　3　単独送金の場合，隔地払請求書，送金通知書と3枚複写で使用できること。
　　　　4　この様式は2の隔地払案内書を上部に複写式とすることができること。

(裏)
　	
　	注意事項
1　受取人は領収証書欄に年月日及び住所，氏名を記入し印をおしてください。ただし，官公署又は公共団体等の場合は，官公署名及び官職名を記載してください。
2　受取人の印は，請求書と同一の印をおしてください。
3　受取人が代理人をして受領させようとするときは，委任状欄に必要事項を記入し，記名押印し，又は別に委任状を差し出してください。
4　受取金額3,000円以上のものは収入印紙をはり消印してください。ただし，営業に関しないものは必要ありません。
5　本書をき損亡失したときは，直ちに出納取扱金融機関に通知し，再交付の手続きをしてください。
6　この送金通知書は，発行した日から一年を経過すると支払を受けられません。	　	
	　		
	　	収入印紙	　　　　　　　　委任状		
	表面金額の受領を　　　　に委任しました。　　
年　　月　　日　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　		
　	

　2　　　　　　　　　　　　　隔地払案内書
　	
　	隔地払案内書	　	
	　	小切手番号	通知書番号	小切手をあてた金融機関		
	　	第　　　　号	第　　　　号	　		
	　		
	　	￥．	　		
	　ただし

　青森県新産業都市建設事業団出納取扱金融機関

　　　　　　　　　　　支店　御中		
	　	受取人住所

氏名	　		
	年　　月　　日　

青森県新産業都市建設事業団理事長　氏名印　		
	
　摘要		
　	

　(その2)小切手用

1cm	　	
18cm	　	送金(小切手)通知書	　	
		年度	小切手番号	通知書番号	小切手をあてた金融機関		
		会計	第　　　　号	第　　　　号	　		
		　		
		　	金額	￥．	　		
		　ただし
　上記金額を小切手で青森県新産業都市建設事業団出納取扱金融機関から送金したので通知します。		
		　	受取人住所

氏名	殿　
	　		
		
年　　月　　日　

青森県新産業都市建設事業団理事長　氏名　印　		
1cm	　	
　	0.5cm	13cm	0.5cm	
　注　隔地払請求書，送金済通知書と共通部分については，3枚複写で使用できること。