第37号様式の2(規則第85条の2)
土地分譲申込書
年　　月　　日　　
　　青森県新産業都市建設事業団
　　　　理事長　　　　　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　　　
申込者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
電話　局(　)　　　　　
土地分譲申込書
　　　　年度において下記　　　計画により　　　　用地の分譲を受けたいので、関係書類を添えて申し込みいたします。
記
　1　分譲希望の土地
工場用地名	土地の所在又は区画番号	面積	
　	　	平方メートル	
　	　	　	
計	　	
　2　申込者の事業概要
　　(1)　一般概要
事業の種類	現在従業員数	男　　　　名女　　　　名計　　　　名	
資本金　　　円	発行株式数	株	主要事業種目
(製品名)	　	
法人の設立年月日	明
大　年　月　日
昭			
主なる支社(店)出張所又は営業所工場所在地名	支社(店)	出張所又は営業所	工場	
	他　　カ所	他　　　　カ所	他　　　　カ所	

　　(2)　事業の沿革概要(今までの主な事業の沿革について記載してください。)
年月日	記事	年月日	記事	
明
大　・　　・
昭	　	明
大　・　　・
昭	　	
明
大　・　　・
昭	　	明
大　・　　・
昭	　	
明
大　・　　・
昭	　	明
大　・　　・
昭	　	
明
大　・　　・
昭	　	明
大　・　　・
昭	　	
明
大　・　　・
昭	　	明
大　・　　・
昭	　	

　3　分譲希望の理由
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　4　建設計画
　　(1)　建設予定工場の概要
工場名	業種	主要製品	
		製品名	年間生産量	年間生産金額	
　	　	　	　	円
	
計	　	　	
　注　「業種」には、日本標準産業分類による細分類を記入してください。
　　(2)　建設予定工場の施設内容
建物の主たる名称	棟数	面積	建物の構造	予定工期	操業予定年月日	
		建築面積	延面積		着工年月日	竣工年月日		
　	　	平方メートル	平方メートル	　	年月日	年月日	年月日	
計	　	　	　	　	　	　	　	
　注　「建物の主たる名称」欄には、工場・研究所・事務所等の施設名ごとに記入してください。
　　　建設計画が2カ年度以上に分かれる場合は、その区分に従い記入してください。

　　(3)　予定従業員数
区分

年度	予定従業員数　　　　　(人)	
	職員	工員	計	
	男	女	計	男	女	計	男	女	計	
年度	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
年度	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　5　環境保全並びに公害対策
　工場操業に伴う公害の有無(煤煙・騒音・臭気・廃液・汚水等)有・無	
公害の具体的事情	　	
対策
公害に対する処理	　	

　6　資金計画
施設名	年度区分	計	
	年度	年度		
投資額	土地	千円	千円	千円	
	建物	　	　	　	
	機械設備費	　	　	　	
	公害施設費	　	　	　	
	その他	　	　	　	
	計	　	　	　	
同上資金	自己資金	　	　	　	
	借入金	　	　	　	
	増資	　	　	　	
	その他	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	計	　	　	　	
　7　建設予定工場及び関連施設の配置計画図
　	
　8　添付書類
　　(1)　定款(規約)
　　(2)　法人の登記簿謄本及び役員名簿
　　(3)　最近2カ年間の財産目録、貸借対照表及び損益計算書