第39号様式(規則第60条)
現金払込書
(表)
16cm	　	現金払込書	　	　	領収済通知書	　	　	領収証書	　	
		年度	(納入)			年度	(納入)			年度	(納入)		
		会計				会計				会計			
		款				款				款			
			金額	￥．	　				金額	￥．	　				金額	￥．	　		
		項						項						項					
			ただし				ただし				ただし		
		目				目				目			
		節				節				節			
		上記のとおり払込みます。
　　　　　　　年　　月　　日
青森県新産業都市建設事業団
　　　　　　理事長　氏名　印			上記のとおり領収したから通知します。
　　　　　　　年　　月　　日
青森県新産業都市建設事業団
　　　　　　　　　理事長　　殿			上記のとおり領収しました。
　　　　　　　年　　月　　日		
								青森県新産業都市建設事業団出納取扱金融機関
　　　本(支)店	　		
					青森県新産業都市建設事業団出納取扱金融機関	　			　		
					　　　銀行本(支)店					
		　	領収日付印			　	領収日付印			　	領収日付印		
			　				　				　		
	　	　	　	
1cm	10cm	2cm	10cm	2cm	10cm	1cm	
　注　1　払込金額につき内訳を要するときは，裏面へ記入すること。
　　　2　内訳の年度は，調定した年度によること。

(裏)
　	　	　	
	　	年度	等番号
通知書	納入	金額	手数料
督促	延滞金	合計	年月日
徴収	摘要	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		　	　	　	　	　	　	　	　	　			
		合計