第54号様式(規則第70条)
領収済通知書送付書及び受領書
　(甲)
　　領収済通知書等送付書　　　　　　　　　　　　　　日付　　　年　　月　　日	
　	出先	青森県新産業都市建設事業団出納取扱金融機関	受先	所属名	　	
				殿		

　下記のとおり送付します。

　　　　　　年度	
　	会計名	枚数	金額	　	
	　	　	￥．		
　	
(A6横長)　

　(乙)
　　領収済通知書等受領書　　　　　　　　　　　　　　日付　　　年　　月　　日	
　	受先	青森県新産業都市建設事業団出納取扱金融機関	出先	所属名	受領印	　	
				　	　		

　下記のとおり受領しました。

　　　　　　年度	
　	会計名	枚数	金額	　	
	　	　	￥．		
　	
(A6横長)