第65号様式(規則第93条)
人夫就労点検票
人夫就労点検票	年　　　月　　　日から　　　
年　　　月　　　日まで　　　	
就労者番号	　	
区分	人員	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	人　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	円　	
				　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	氏名	　	日	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	延人員	金額	
			確認者印	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　			
			日	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	　			
			確認者印	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　				
　	　	単価	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		円																		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　注　1　就労しない日は斜線を引くこと。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(B5横長)
　　　2　就労時間の換算は次のように行なうこと。
　　　　　1日8時間労働の場合1時間を0.125とし、これに就労時間を乗ずるものとする。
　　　3　就労者の監督責任者は、使役した日ごとに確認印を押すこと。