第1号様式(第2条関係)
年　　月　　日　　
　青森県知事　　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	
幼保連携型認定こども園以外の認定こども園認定申請書
　幼保連携型認定こども園以外の認定こども園(以下単に「認定こども園」という。)の認定を受けたいので、就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律第4条第1項の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。
記
1　認定こども園の名称
2　認定を受ける施設の名称(施設の種類)
3　認定を受ける施設の所在地
4　認定こども園の長の氏名
5　認定こども園の利用定員
　	保育を必要とする子どもに係る利用定員	保育を必要とする子ども以外の子どもに係る利用定員	
乳児	　	　	
1歳児	　	　	
2歳児	　	　	
3歳児	　	　	
4歳児以上	　	　	

6　教育又は保育の目標及び主な内容
7　認定こども園が実施する子育て支援事業
8　開園予定年月日　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

(添付書類)
　青森県就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律施行条例第3条第1項各号(第2項各号)に掲げる要件に適合していることを証する書類

注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。