第5号様式(第2条関係)
年　　月　　日　
　青森県知事　　　　殿
設置者(変更前)　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
設置者(変更後)　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

幼保連携型認定こども園設置者変更認可申請書

　幼保連携型認定こども園の設置者の変更の認可を受けたいので、就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律施行規則第18条の規定により、関係書類を添えて申請します。

(添付書類)
　次に掲げる事項を記載した書類
　　(1)　幼保連携型認定こども園の名称
　　(2)　幼保連携型認定こども園の所在地
　　(3)　設置者の変更前後の就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律施行規則第15条第1項第1号から第6号までに掲げる事項
　　(4)　変更の理由
　　(5)　変更予定時期

注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。