別記様式第一号(第二条関係)
青公委第　　　号　　

指定通知書

氏名又は名称及び住所又は所在地並びに法人にあっては、その代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿

　遺失物法施行令第5条第5号の規定に基づき、　　　　年　　月　　日付けで申請のあった下記の施設に係る特例施設占有者の指定をしたので通知する。

記

施設の名称及び所在地(移動施設にあっては、その概要及び移動の範囲)

　　　　　　　年　　月　　日

青森県公安委員会　印　　	
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とすること。