別記様式第二号(第二条関係)
青公委第　　　号　　

不指定通知書

氏名又は名称及び住所又は所在地並びに法人にあっては、その代表者の氏名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　殿

　遺失物法施行令第5条第5号の規定に基づき、　　　　年　　月　　日付けで申請のあった下記の施設に係る特例施設占有者の指定については、下記の理由により指定しないので通知する。

記

1　施設の名称及び所在地(移動施設にあっては、その概要及び移動の範囲)

2　理由

　　　　　　　年　　月　　日

青森県公安委員会　印　　	

別紙
1　この処分に不服のある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内に、青森県公安委員会(青森県警察本部警務部会計課経由)に対して審査請求をすることができます(なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して3か月以内であっても、この処分の翌日から起算して1年を経過すると審査請求をすることができなくなります。)。
2　この処分については、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、青森県を被告として(訴訟において青森県を代表する者は青森県公安委員会となります。)、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この処分があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内であっても、この処分の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。ただし、上記1の審査請求をした場合には、当該審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内に、処分の取消しの訴えを提起することができます(なお、この場合においても、当該審査請求に対する裁決の日の翌日から起算して1年を経過すると処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。)。	
　備考　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とすること。