別記様式第三号(第二条関係)

青森県公安委員会告示第　　　　号
　遺失物法施行令(平成十九年政令第二十一号)第五条第五号の規定に基づき、次の施設占有者を特例施設占有者に指定したので、遺失物法施行規則(平成十九年国家公安委員会規則第六号)第二十八条第四項の規定により公示する。
　　　　　年　　月　　日
青森県公安委員会委員長　　氏名　
一　氏名又は名称及び住所又は所在地並びに法人にあっては、その代表者の氏名
二　施設の名称及び所在地(移動施設にあっては、その概要及び移動の範囲)	　特例施設占有者指定公示文例