別記様式第四号(第三条関係)

青森県公安委員会告示第　　　　号
　遺失物法施行令(平成十九年政令第二十一号)第五条第五号の規定に基づき、　　　　年　　月　　日付けをもって指定した次の特例施設占有者について、公示事項の変更の届出があったので、遺失物法施行規則(平成十九年国家公安委員会規則第六号)第二十九条第二項の規定により公示する。
　　　　　年　　月　　日
青森県公安委員会委員長　　氏名　
一　氏名又は名称及び住所又は所在地並びに法人にあっては、その代表者の氏名
二　施設の名称及び所在地(移動施設にあっては、その概要及び移動の範囲)
三　変更の届出があった事項	　特例施設占有者変更事項公示文例