別記様式第六号(第四条関係)

青森県公安委員会告示第　　　　号
　遺失物法施行規則(平成十九年国家公安委員会規則第六号)第三十条第一項の規定に基づき、　　　　　年　　月　　日付けをもって指定した次の施設に係る特例施設占有者の指定を取り消したので、同条第二項の規定により公示する。
　　　　　年　　月　　日
青森県公安委員会委員長　　氏名　
一　氏名又は名称及び住所又は所在地並びに法人にあっては、その代表者の氏名
二　施設の名称及び所在地(移動施設にあっては、その概要及び移動の範囲)	　特例施設占有者指定取消公示文例