第2号様式(第9条関係)

年　　月　　日　　

　青森県知事　　　　殿

申請者　住所	法人にあっては、主たる事務所の所在地	

氏名	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	

道路占用料減免申請書

　下記のとおり占用料の減免を受けたいので、青森県道路法施行細則第9条の規定により申請します。

記

1　免除に係る道路の占用の内容
　(1)　目的
　(2)　場所
　(3)　占用物件
名称	規模	数量	
　	　	　	
　(4)　期間

2　免除を受けようとする額及びその理由

3　その他参考となる事項

注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。