第16号様式(第8条の2関係)
　その1　(国民スポーツ大会その他の競技会以外の場合)
年　　月　　日　

　特別徴収義務者

　　　　　　　　　　　　様

ゴルフ場利用税税率軽減申出書

　青森県県税条例第104条第1項の規定の適用を受けたいので、同条第2項の規定により申し出ます。	
　	申出人	住所	　	　	
		氏名	　	年齢	歳	会員・非会員の別	会員・非会員		
	申出の事由	該当するものの番号を○で囲んでください。	提示し、又は提出する書類		
	1　65歳以上70歳未満の者であること。	生年月日	年　　月　　日		
		書類の名称	　		
	2　早朝又は薄暮において利用を行う者であること。	　	　		
(備考)　申出の事由1に該当する者は、この申出書の提出の際に、当該事由に該当することを証する書類を当該ゴルフ場の特別徴収義務者に提示し、又は提出してください。	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A5縦長とする。

　その2　(国民スポーツ大会その他の競技会の場合)
年　　月　　日　
　特別徴収義務者
　　　　　　　　　　　　様
ゴルフ場利用税税率軽減申出書
　青森県県税条例第104条第1項の規定の適用を受けたいので、同条第2項の規定により申し出ます。	
　	申出人	住所	　	　	
		氏名	　		
	競技会の主催者	所在地	　		
		名称	　		
	　		
	申出の事由	次の競技会に参加する選手の利用であること。		
		競技会の区分
　該当するものの番号を○で囲んでください。	1　国民スポーツ大会又はその予選会		
			2　公益財団法人日本ゴルフ協会が主催する競技会		
			3　公益財団法人日本ゴルフ協会に加盟する地区連盟が主催する競技会		
		競技会の名称	　		
	競技会の開催日
(指定練習日を含む。)	　		
	証明書の発行年月日	年　　　月　　　日		
(備考)①　この申出書は、利用の日ごとに、当該ゴルフ場の特別徴収義務者に提出してください。
　　　②　この申出書の提出の際に、当該申出の事由に該当することについての知事の証明書を当該ゴルフ場の特別徴収義務者に提示し、又は提出してください。	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。