第百三十八号様式(第八十七条関係)
選挙事務所閉鎖命令書
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　住所
　　　　　氏名(名称)殿
　　　　　　　青森県
　　　　　　　市(町、村)	選挙管理委員会委員長　氏名印	
　　　下記の選挙事務所は、公職選挙法第何条の規定に違反するので、同法第134条の規定によつて閉鎖を命ずる。
記
　　　選挙事務所名
　　　所在地	何選挙(何選挙区)何選挙事務所