第二十五号様式(第十七条関係)
承諾書
　　　年　　月　　日執行の何選挙につき、何市(町、村)第何投票区(共通投票所、期日前投票所)の投票管理者(同職務代理者)になることを承諾します。
　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　
　　市(町、村)選挙管理委員会委員長　氏名　　殿