第二十八号様式(第十八条関係)

承諾書
　　　年　　月　　日執行の何選挙につき、何市(町、村)第何投票区(共通投票所、期日前投票所)の投票立会人になることを承諾します。
　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　
　市(町、村)選挙管理委員会委員長　氏名　　殿