第四十五号様式(第二十八条関係)

宣言書
　私は、市(町、村)何町(大字何々字何々)何番地選挙人何某であることを宣言する。
　この宣言書は、選挙人が「何々」のため、投票管理者において作成し、読み聞かせたところ、選挙人は上記に相違ない旨を確認したのでここに署名する。
　　　　　年　　月　　日
市(町、村)　　　　　　　　　　　　
何投票管理者　氏名