第六十六号様式(第五十二条関係)
承諾書
　　　年　　月　　日執行の何選挙につき、何市(町、村)何開票区開票立会人になることを承諾します。
　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　
市町村選挙管理委員会委員長　　氏名　殿