第百四十一号様式(第九十条関係)

年　　月　　日　　
　　青森県選挙管理委員会委員長　殿
何選挙(何選挙区)　　　　　　　　　　　　　　　　　
候補者　氏名　　　　
選挙運動のために頒布するビラについて(届出)
　公職選挙法第142条第1項の規定により、選挙運動のために頒布するビラを下記のとおり届け出ます。
記
　1　頒布するビラ　　別添のとおり
　2　1種類(2種類)

備考　候補者本人が届け出る場合にあつては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が届け出る場合にあつては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではない。