第百四十三号様式(第九十条関係)

　　　　年　　月　　日執行何選挙
選挙運動用ビラの証紙交付簿
　交付することができる証紙枚数　　何枚
候補者氏名	交付年月日	交付枚数	交付番号	受領者住所氏名	交付担当者	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	
　	　	　	　	　	　	
　注　衆議院小選挙区選出議員選挙における候補者届出政党に係るものについては、「候補者氏名」は「候補者届出政党の名称」と、「交付番号」は「選挙区」と読み替えるものとする。