第百七十八号様式(第百二十九条関係)

選挙公報掲載文修正申請書
　　　　年　　月　　日申請した選挙公報の掲載文を修正したいので、修正した掲載文を添えて申請します。
　　　　年　　月　　日
候補者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
　　青森県選挙管理委員会委員長　殿

備考　候補者本人が申請する場合にあつては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が申請する場合にあつては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合はこの限りではない。