第百八十三号様式(第百三十五条関係)

出納責任者選任承諾書

　　　候補者届出政党名(推薦届出者(代表者)氏名)

　上記の者が出納責任者選任届記載のとおり出納責任者を選任することを承諾します。

　　　　年　　月　　日

何選挙候補者　氏名　　　　

備考　「何選挙候補者　氏名」は、記名押印又は署名とし、署名は必ず候補者本人が自署すること。