様式第1号

措置要求書
年　　月　　日　

　　　青森県人事委員会委員長殿

要求者　氏名　　

　　地方公務員法第46条の規定に基づき、下記のとおり措置の要求をします。

記
　1　要求者の氏名、住所及び生年月日
　　　氏名
　　　住所
　　　生年月日
　2　要求者の職及び所属部局
　　　職
　　　所属部局
　3　措置要求事項
　4　措置要求の理由
　5　措置要求事項について、既に当局と交渉(地方公務員法第55条第11項の不満の表明及び意見の申出を含む。)を行つた場合には、その交渉経過の概要	
　注1　この要求書は、正副各1通を提出すること。
　　2　要求書には、正副ともに必要と認める資料各1通を添付すること。
　　3　要求書の記載事項に変更を生じたときは、措置要求書記載事項変更届(様式第2号)により、速やかに届け出ること。
　　4　措置要求の理由については、できるだけ具体的に詳細に記入し、長文にわたるときは、別紙として添付すること。
　　5　用紙は、日本産業規格A4縦長とする。