様式第1号の2
措置要求書
年　　月　　日　
　青森県人事委員会委員長　殿
代表者　氏名　
　地方公務員法第46条の規定に基づき、下記のとおり共同して措置の要求をします。
記
1　要求者の職、氏名、住所、生年月日及び所属部局
　　別紙のとおり(　　　　名)
2　措置要求事項
3　措置要求の理由
4　措置要求事項について、既に当局と交渉(地方公務員法第55条第11項の不満の表明及び意見の申出を含む。)を行つた場合には、その交渉経過の概要	
　注1　この要求書は、正副各1通を提出すること。
　　2　要求書には、正副ともに必要と認める資料各1通を添付すること。
　　3　要求書の記載事項に変更を生じたときは、措置要求書記載事項変更届(様式第2号)により、速やかに届け出ること。
　　4　措置要求の理由については、できるだけ具体的に詳細に記入し、長文にわたるときは、別紙として添付すること。
　　5　用紙は、日本産業規格A4縦長(別紙にあつては、A4横長)とする。

別紙
要求者の職、氏名、住所、生年月日及び所属部局	
　	職	氏名	住所	生年月日	所属部局