第21号様式(第39条関係)
年　　月　　日　
　青森県知事殿	
　 　　(申出人)	住所	　	　	
	フリガナ	　		
	氏名	　		
納入通知書送付申出書
　　青森県歳入金について、次のとおり口座振替の方法により納入したいので、納入通知書は直接口座振替を行う金融機関あて送付してください。	
　	納入事由	　	　	
	指定預金口座	金融機関名	　		
		店舗名	　		
		預金の種類	1　普通　・　2　当座		
		口座番号	　		
	口座振替で納入する期間	　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日
　ただし、特に申出しない限り順次1年ずつ更新するものとする。		
	摘要欄		
　	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。