第41号様式(第61条関係)
年　　月　　日
　　　青森県知事　　　　殿
証紙売りさばき人(証紙交付機関)
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
証紙交換請求書
　　下記のとおり交換してください。
記
　理由
交換に付す証紙	交換により交付を受けたい証紙	摘要	
種類	枚数	額面金額	種類	枚数	額面金額		
円	　	　	円	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	計	　	　	　	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4横長とする。