第42号様式(第62条関係)
年　　月　　日
　　　青森県知事　　　　殿
証紙売りさばき人(証紙交付機関)
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
手持証紙返還書
　　下記の理由により証紙を返還します。
記
　理由
種類	円	円	円	円	円	円	円	　	　	円	円	円	円	合計	
枚数	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
金額	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
に相当する金額	　	　	　	　	　	　	　	　		　	　	　	　	　	
摘要	　		　	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4横長とする。