第1号様式(第2条、第26条関係)
(表)
年　　月　　日
　青森県知事　　　　殿
申込者　現住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　(自宅)　　　　　　　　
(勤務先)　　　　　　　　
県営住宅(特例)入居申込書
　県営住宅に入居したいので、関係書類を添えて申し込みます。
　この申込書に記載した事項は事実に相違なく、虚偽の記載があるとき又は私若しくは同居予定者が暴力団員であるときは、入居の承認を受けられず、又は取り消されても異議ありません。
　また、私又は同居予定者が暴力団員であるかどうかについて、知事が警察本部長に照会することに同意します。
1　入居を希望する住宅及び時期	
　	入居を希望する住宅	入居を希望する時期	　	
	団地名	規模及び構造			
	　
	　	年　　　月		
2　申込者、同居予定者及び扶養親族の氏名並びに所得金額等の状況	
　	　	フリガナ
氏名
	生年月日	続柄	職業	勤務先又は学校名	所得の種別	年間所得金額
(円)	備考	　	
							給与所得	事業所得	年金に係る所得	その他				
	申込者及び同居予定者	　	　	本人	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	別居する扶養親族	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
3　高齢者世帯、障害者等を含む世帯又は子育て世帯に関する調べ	
　	高齢者世帯	障害者等を含む世帯	子育て世帯	非該当	　	
	　	(イ)・(ロ)・(ハ)・(ニ)	　	　		
注　申込書の記入及び提出に当たつては、裏の注意事項をよく読むこと。	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4横長とする。

(裏)
4　住宅の困窮事情	注意事項
　1　次の書類を添付すること。ただし、個人番号を届け出たときは、(1)の書類及び(3)の書類のうち一部の書類を添付しないことができる場合がある。
　　(1)　住民票の写し
　　(2)　入居申込者及び同居予定者が県税を滞納していないことを証明する書類
　　(3)　所得金額を有する者にあつては、1月から6月までの申込みの場合は前前年の所得証明書(税務署長又は市町村長の発行のもの)及び前年の所得金額を明らかにする書類(例：源泉徴収票の写し)、7月から12月までの申込みの場合は前年の所得証明書とこれらの書類に基づき収入(所得)を算定するための同一生計配偶者等に関する事項を明らかにする書類(例：源泉徴収票の写し)
　2　記入上の注意
　　(1)　「2　申込者、同居予定者及び扶養親族の氏名並びに所得金額等の状況」について
　　　イ　「所得の種別」欄は、給与所得、事業所得又は年金に係る所得を有する者にあつては該当する欄に〇印を、その他の所得を有する者にあつては「その他」欄にその種別を記入すること。
　　　ロ　「年間所得金額」欄は、次により記入すること。
　　　　(イ)　1月から6月までの申込みの場合
　　　　　　　次に掲げる額を合計した金額を記入すること。
　　　　　a　給与所得については、前年分の源泉徴収票の給与所得控除後の金額の欄に記載されている額
　　　　　b　給与所得以外の所得については、前年の収入金額から必要経費等を控除した額
　　　　(ロ)　7月から12月までの申込みの場合
　　　　　　前年の所得証明書の合計所得の欄に記載されている金額を記入すること。
　　　ハ　申込者若しくは同居予定者が障害者(特別障害者)若しくは寡婦(寡夫)である場合又は別居する扶養親族が障害者(特別障害者)である場合にあつては、その旨を「備考」欄に記入すること。
　　(2)　「3　高齢者世帯、障害者等を含む世帯又は子育て世帯に関する調べ」について
　　　イ　申込者が昭和31年4月1日以前に生まれた者で、かつ、同居予定者のいずれもが同日以前に生まれた者又は18歳未満の者である場合にあつては、「高齢者世帯」欄に○印を記入すること。
　　　ロ　申込者又は同居予定者が次のいずれかに該当する場合にあつては、「障害者等を含む世帯」欄の該当するものを○で囲むこと。
　　　　(イ)　身体障害者で障害の程度が1級から4級までのもの
　　　　(ロ)　精神障害者で障害の程度が1級又は2級のもの
　　　　(ハ)　知的障害者で障害の程度が精神障害の1級又は2級に相当するもの
　　　　(ニ)　戦傷病者、被爆者、ハンセン病療養所入所者又は引揚者
　　　ハ　同居予定者が小学校就学の始期に達するまでの者である場合にあつては、「子育て世帯」欄に○印を記入すること。
　3　特例入居申込者にあつては、「3　高齢者世帯、障害者等を含む世帯又は子育て世帯に関する調べ」及び「4　住宅の困窮事情」の記入を要しない。	
　	　	区分	具体的内容	証明欄		
	1	住宅以外の建物又は場所に居住している。	　	左記について相違ありません。
地区民生委員　住所　　　　
氏名　　　　		
	2	保安上危険又は衛生上有害な住宅に居住している。	　	左記について相違ありません。
地区民生委員　住所　　　　
氏名　　　　		
	3	他の世帯と同居して著しく生活上の不便を受けている。	　	　		
	4	住宅がないため親族と同居できない。	　

	　		
	5	住宅の規模、設備又は間取りと世帯構成との関係から衛生上又は風教上不適当な居住状態にある。	　	　		
	6	正当な理由による立ち退きの要求を受け、適当な立ち退き先がない(自己の責めによる場合を除く。)。	　	左記について相違ありません。
家主　　住所　　　　　　　
氏名　　　　　　　		
	7	遠距離通勤している。	交通手段
片道所要時間　時間　分	左記について相違ありません。
勤務先の長
氏名　　　　　　　		
	8	収入に比して著しく過大な家賃の支払をしている。	
現在の家賃　　　　円	左記について相違ありません。
家主　　住所　　　　　　　
氏名　　　　　　　		
	9	住宅がないため婚約中であるが結婚できない。	　	左記について相違ありません。
媒酌人　住所　　　　　　　
氏名　　　　　　　		
	10	その他