第67号様式(第94条関係)
年　　月　　日　

　　青森県知事(公所の長)　殿

所属　　　　　　　　　　　　　　
前渡資金取扱者　　　　　　　　　　
職　　氏名　　　　　　　　　　　	
前渡資金精算書

　下記のとおり精算しました。	
　	返納金額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	★	　	
　	
　	使用目的	　	支払場所	　	支払期間	　	　	
　	
　	目コード	節	受領額	支払額	残額	　	
		細節					
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
　	
　注1　電子計算組織により処理される給与及び児童手当については、科目欄並びに節及び細節欄の記入を省略することができる。
　　2　太線は、裏けいとする。
　　3　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。