第70号様式(第101条関係)

請求書

　￥．　　　　　　　　　　　　　　　

　　ただし、　　年　　月　　日契約の工事番号第　　号　　　　工事の第　　回
　　部分払金
　　　　内訳
　1　契約金額　　　　　　　　円
　2　前払金額　　　　　　　　円
　3　出来高金額　　　　　　　　円
　4
	出来高金額に対する　％の金額	　　　　　　 円
	
　5
	出来高金額に相応する償却前払金額	　　　　　　 円
	
　6　部分払金受領済額　　　　　　　円
　7　今回請求額　　　　　　　　円

　　上記のとおり請求します。

年　　月　　日

　　　青森県知事　　　　殿

住　所　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。