第80号様式(第116条関係)
年　　月　　日　
　　青森県会計管理者　殿
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　
小切手(支払通知書)再発行願
　下記のとおり再発行願います。	
　	金額	　	　	
	年度	　		
	会計	　		
	小切手(支払通知書)発行年月日	　		
	小切手(支払通知書)番号	　		
	小切手をあてた金融機関	　		
	支払金融機関	　		
	再発行の理由	　		
　	
　	上記の支払通知書は、未払であることを証明します。
年　　月　　日　　　
青森県指定金融機関　　　　　　　　印　	　	
　	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。