第7号様式(第7条関係)

(表)
年　　月　　日
　青森県知事　　　　殿
団地名　　　　　　　　　　　　
住宅の番号　　　　　　棟　　　　号
県営住宅所在地　　　　　　　　　　　　
入居者氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　(自宅)　　　　　　　
(勤務先)　　　　　　　
所得金額等申告書
　　　年1月1日から　　年12月31日までの所得金額等は、次のとおり相違ありません。
1　所得金額等の状況	
　	　	フリガナ氏名
	生年月日	続柄	職業	勤務先又は学校名	所得の種別	年間所得金額

(円)	備考	　	
							給与所得	事業所得	年金に係る所得	その他				
	入居者及び同居者	　	　	本人	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
	別居する扶養親族	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
		　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　		
2　高齢者世帯、障害者等を含む世帯又は子育て世帯に関する調べ	
　	高齢者世帯	障害者等を含む世帯	子育て世帯	非該当	　	
	　	(イ)・(ロ)・(ハ)・(ニ)	　	　		
注　申告書の記入及び提出に当たつては、裏の注意事項をよく読むこと。	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4横長とする。

(裏)

注意事項
　1　所得金額を有する者にあつては、次の書類を添付すること。ただし、個人番号を届け出たときは、(1)の書類及び(2)の書類のうち一部の書類を添付しないことができる場合がある。
　　(1)　前年の所得証明書(税務署長又は市町村長の発行のもの)
　　(2)　収入を算定するための同一生計配偶者等に関する事項を明らかにする書類(例：源泉徴収票の写し)
　2　記入上の注意
　　(1)　「1　所得金額等の状況」について
　　　イ　「所得の種別」欄は、給与所得、事業所得又は年金に係る所得を有する者にあつては該当する欄に○印を、その他の所得を有する者にあつては「その他」欄にその種別を記入すること。
　　　ロ　「年間所得金額」欄には、前年の所得証明書の合計所得の欄に記載されている金額を記入すること。
　　　ハ　入居者若しくは同居者が障害者(特別障害者)若しくは寡婦(寡夫)である場合又は別居する扶養親族が障害者(特別障害者)である場合にあつては、その旨を「備考」欄に記入すること。
　　(2)　「2　高齢者世帯、障害者等を含む世帯又は子育て世帯に関する調べ」について
　　　イ　入居者が昭和31年4月1日以前に生まれた者で、かつ、同居者のいずれもが同日以前に生まれた者又は18歳未満の者である場合にあつては、「高齢者世帯」欄に○印を記入すること。
　　　ロ　入居者又は同居者が次のいずれかに該当する場合にあつては、「障害者等を含む世帯」欄の該当するものを○で囲むこと。
　　　　(イ)　身体障害者で障害の程度が1級から4級までのもの
　　　　(ロ)　精神障害者で障害の程度が1級又は2級のもの
　　　　(ハ)　知的障害者で障害の程度が精神障害の1級又は2級に相当するもの
　　　　(ニ)　戦傷病者、被爆者、ハンセン病療養所入所者又は引揚者
　　　ハ　同居者が小学校就学の始期に達するまでの者である場合にあつては、「子育て世帯」欄に○印を記入すること。