第88号様式(第123条関係)
年　　月　　日

　　　青森県会計管理者　　　　殿

住　所　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　

支払再請求書(小切手償還請求書)
　　下記の支払通知書に係る金額(小切手)について、地方自治法施行令第165条第2項(第165条の5)の規定により支払(償還)を請求します。

記

　1　番号　　　小切手番号　　　　　第　　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　 支払通知書番号　　　第　　　　　　号
　2　金額　　　￥　　　　　　　
　3　発行(振出)年月日　　　　　　　年　　月　　日
　4　所属年度　　　　　　　年度
　5　会計区分　　　　　　　会計
　6　支払金融機関
　7　債権の発生した理由
　　上記の請求者の住所、氏名、金額及び債権の発生した理由について確認します。

年　　月　　日　
命令機関　　　　　　　　　　
所属　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　印　	
　注1　小切手を亡失したときは、除権判決の正本を添付すること。
　　2　支払通知書を添付できないときは、その理由を付記すること。
　　3　命令機関の確認は、本庁にあつては課長が、地域県民局にあつては部長が行うこと。
　　4　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。