第11号様式(第8条関係)

年　　月　　日

　　青森県知事　　　　殿

団地名　　　　　　　　　　　
住宅の番号　　　　　棟　　　　号
県営住宅所在地　　　　　　　　　
入居者氏名　　　　　　　　　　　

意見書

　　　　年　　月　　日付け　第　　　　号で
	収入の認定
収入の認定及び収入超過者(高額所得	

　者)としての認定	を受けましたが、下記の理由により	収入を更正して
収入超過者(高額所得者)とし
収入を更正し、収入超過者(高	

　ての認定を取り消して　　　　　　　ください。
　額所得者)としての認定を取り消して

記
　理由
　

	
　注　1　理由を証明する書類等必要と認める書類を添付することができる。
　　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。