第92号様式(第135条関係)
年　　月　　日
　　青森県知事　　殿
住　所　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　
入札保証金等充当依頼書
　　　￥　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　に係る契約保証金(代金)の一部(全部)に充当してください。
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。