第13号様式(第9条関係)

(表)

年　　月　　日

　青森県知事　　　　殿

団地名　　　　　　　　　　　　
住宅の番号　　　　　　棟　　　　号
県営住宅所在地　　　　　　　　　　
入居者(入居決定者)氏名　　　　　

県営住宅家賃(敷金)減免(徴収猶予)申請書

　青森県県営住宅条例第13条(第14条第4項)の規定により家賃(敷金)の減免(徴収猶予)を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

1　希望する減免(徴収猶予)の内容
	
　	　

	家賃の減免(徴収猶予)	敷金の減免(徴収猶予)	　	
	減免(徴収猶予)を受けようとする金額	
月額　　　　　　　　　円
	円		
	減免(徴収猶予)を受けようとする期間	
年　月　日から
年　月　日まで
	年　月　日から
年　月　日まで		
　

　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。

(裏)

2　減免(徴収猶予)を希望する理由

3　入居者、同居者及び扶養親族の収入等の状況	
　	氏名	年齢	入居者との続柄	同居・別居の別	扶養・非扶養の別	
月収
(税込み)
	職業	勤務先又は学校名	備考	　	
	　	　	本人	　	　	円	　	　	　

	　	　	　	　	　	　	　	　	　

	　	　	　	　	　	　	　	　	　

	　	　	　	　	　	　	　	　	　

	　	　	　	　	　	　	　	　	　

	　	　	　	　	　	　	　	　	　

	　	　	　	　	　	　	　	　	　

	
合計　　　　　　名　　月収合計　　　　　　円　　平均支出月額　　　　　　円

注　1　「2　減免(徴収猶予)を希望する理由」については、収入が著しく低額であること、病気にかかつたこと、災害により著しい損害を受けたこと等を具体的に記入し、記入した事項を証明する書類を添付すること。ただし、個人番号を届け出たときは、一部の書類を添付しないことができる場合がある。
　　2　「3　入居者、同居者及び扶養親族の収入等の状況」については、入居者、同居者及び別居中の扶養親族全員について記入し、入居者又は同居者が障害者(特別障害者)又は寡婦(寡夫)である場合にあつては、「備考」欄にその旨を記入すること。
　　3　入居決定者にあつては、「3　入居者、同居者及び扶養親族の収入等の状況」の記入を要しない。