第99号様式(第169条関係)
年　　月　　日

　　青森県知事　　　　殿

受注者　住　所　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　

引渡書

　　下記のとおり引渡しをします。

記

　　1　工事番号　　第　　　　号
　　2　工事名
　　3　工事場所
　　4　検査年月日　　　　年　　月　　日

　注1　部分引渡しに係るものにあつては、工事名の次に括弧書で具体的に引き渡すものを記載すること。
　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。