第17号様式(第12条関係)

年　　月　　日

　　　青森県知事　　　　殿

団地名　　　　　　　　　　　
住宅の番号　　　　　棟　　　　号
県営住宅所在地　　　　　　　　　
入居者氏名　　　　　　　　　　　

県営住宅一部転用承認申請書

　　私が使用している県営住宅の一部を下記のとおり住宅以外の用途に使用したいので、公営住宅法第27条第3項ただし書(青森県県営住宅条例第28条の2において準用する公営住宅法第27条第3項ただし書)の規定により申請します。

記
住宅以外の用途に使用する目的	　

住宅以外の用途に使用する面積	　

転用開始年月日	
　　　　　　年　　　　月　　　　日
	
　注　1　一部転用の箇所、面積等について明らかとなる図面を添付すること。
　　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。