第18号様式(第12条関係)

年　　月　　日

　　　青森県知事　　　　殿

団地名　　　　　　　　　　　
住宅の番号　　　　　棟　　　　号
県営住宅所在地　　　　　　　　　
入居者氏名　　　　　　　　　　　

県営住宅模様替(増築)承認申請書

　　私が使用している県営住宅について下記のとおり模様替(増築)したいので、公営住宅法第27条第4項ただし書(青森県県営住宅条例第28条の2において準用する公営住宅法第27条第4項ただし書)の規定により申請します。

記
模様替え(増築)の理由	　

	

模様替(増築)工事
	着工年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	完成年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
　注　1　模様替(増築)工事の図面を添付すること。
　　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。