第19号様式(第13条、第26条関係) 

年　　月　　日

　　青森県知事　　　　殿

団地名　　　　　　　　　　　
住宅の番号　　　　　棟　　　　号
県営住宅所在地　　　　　　　　　
入居者氏名　　　　　　　　　　　
県営住宅同居承認申請書
　　下記の者を新たに県営住宅に同居させたいので、公営住宅法第27条第5項(青森県県営住宅条例第28条の2において準用する公営住宅法第27条第5項)の規定により申請します。
　　この申請書に記載した事項は事実に相違なく、虚偽の記載があるとき又は私、同居者若しくは新たに同居させようとする者が暴力団員であるときは、同居の承認を受けられず、又は取り消されても異議ありません。
　　また、私、同居者又は新たに同居させようとする者が暴力団員であるかどうかについて、知事が警察本部長に照会することに同意します。
記
同居させようとする者の氏名	入居者との続柄	生年月日	現住所	勤務先又は学校名	年間所得金額(円)	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
同居の理由	　	
同居の時期	　　　　　年　　　　　月　　　　　日から	
現在の入居者及び同居者の状況	氏名	入居者との続柄	生年月日	勤務先又は学校名	年間所得金額(円)	
	　	本人	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
　注　1　次の書類を添付すること。ただし、個人番号を届け出たときは、(1)の書類及び(3)の書類のうち一部の書類を添付しないことができる場合がある。
　　　　(1)　新たに同居させようとする者の住民票の写し
　　　　(2)　入居者、同居者及び新たに同居させようとする者が県税を滞納していないことを証明する書類
　　　　(3)　入居者、同居者又は新たに同居させようとする者が所得金額を有する者である場合にあつては、1月から6月までの申請の場合は前前年の所得証明書(税務署長又は市町村長の発行のもの)及び前年の所得金額を明らかにする書類(例：源泉徴収票の写し)、7月から12月までの申請の場合は前年の所得証明書とこれらの書類に基づき収入(所得)を算定するための同一生計配偶者等に関する事項を明らかにする書類(例：源泉徴収票の写し)
　　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。