第20号様式(第14条、第26条関係)

年　　月　　日
　　青森県知事　　　　殿
団地名　　　　　　　　　　　
住宅の番号　　　　　棟　　　　号
県営住宅所在地　　　　　　　　　
申請者氏名　　　　　　　　　　　
県営住宅入居継続承認申請書

　　下記のとおり引き続き県営住宅に入居したいので、公営住宅法第27条第6項(青森県県営住宅条例第28条の2において準用する公営住宅法第27条第6項)の規定により申請します。
　　この申請書に記載した事項は事実に相違なく、虚偽の記載があるとき又は私若しくは同居者が暴力団員であるときは、入居継続の承認を受けられず、又は取り消されても異議ありません。
　　また、私又は同居者が暴力団員であるかどうかについて、知事が警察本部長に照会することに同意します。
記
理由	　

入居者との続柄	　
	
申請者及び同居者	氏名	申請者との続柄	生年月日	勤務先又は学校名	年間所得金額(円)	
	　	本人	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	
　注　1　次の書類を添付すること。ただし、個人番号を届け出たときは、(1)の書類及び(3)の書類のうち一部の書類を添付しないことができる場合がある。
　　　　(1)　申請者及び同居者の住民票の写し
　　　　(2)　申請者及び同居者が県税を滞納していないことを証明する書類
　　　　(3)　申請者又は同居者が所得金額を有する者である場合にあつては、1月から6月までの申請の場合は前前年の所得証明書(税務署長又は市町村長の発行のもの)及び前年の所得金額を明らかにする書類(例：源泉徴収票の写し)、7月から12月までの申請の場合は前年の所得証明書とこれらの書類に基づき収入(所得)を算定するための同一生計配偶者等に関する事項を明らかにする書類(例：源泉徴収票の写し)
　　　　(4)　入居者の死亡に係る申請の場合にあつては、入居者の死亡を証明する書類
　　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。