第23号様式(第17条関係)

年　　月　　日
　　青森県知事　　　　殿
団地名　　　　　　　　　　　
住宅の番号　　　　　棟　　　　号
県営住宅所在地　　　　　　　　　
入居者氏名　　　　　　　　　　　

県営住宅明渡期限延長申出書

　　公営住宅法第29条第8項(青森県県営住宅条例第28条の2において準用する公営住宅法第29条第8項)及び青森県県営住宅条例第18条の規定により、下記のとおり県営住宅の明渡期限の延長を申し出ます。
記
　1　指定明渡期限　　　　年　　　　月　　　　日

　2　延長明渡期限　　　　年　　　　月　　　　日

　3　延長の理由

　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。