第102号様式(第181条関係)
年　　月　　日

　　青森県会計管理者　　　　殿

所属　　　　　　　　　　　
出納員　　　　　　　　　　　

釣銭用現金交付請求書

　　下記のとおり釣銭用現金を請求します。

記

　1　金額　　￥．　　　　　　　
　2　釣銭用現金を必要とする収入金の種類
　釣銭用現金を必要とすることを認めます。
年　　月　　日　
所属の長　　　　　　　　　　印　	
　注　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。