第24号様式(第18条関係)

年　　月　　日
　　青森県知事　　　　殿
申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　　　

県営住宅使用許可申請書

　　下記のとおり県営住宅を社会福祉事業のために使用したいので、青森県県営住宅条例第20条第1項の規定により申請します。
記
使用を希望する県営住宅	団地名	　	
	住宅の番号	　　　　　　　棟　　　　　　　号	
	所在地	　
	
使用目的	□児童自立生活援助事業
□小規模住居型児童養育事業
□認知症対応型老人共同生活援助事業
□共同生活援助を行う事業
□ホームレス自立支援事業により就業した者に対して生活上の支援を行う事業
□生活困窮者一時生活支援事業	
使用希望期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
被援護者の氏名等	氏名	生年月日	年間所得金額(円)	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
　注　1　「使用目的」の欄は、該当する□にレ印を記入すること。
　　　2　被援護者が所得金額を有する場合にあつては、1月から6月までの申請の場合は前前年の所得証明書(税務署長又は市町村長の発行のもの)及び前年の所得金額を明らかにする書類(例：源泉徴収票の写し)、7月から12月までの申請の場合は前年の所得証明書とこれらの書類に基づき収入を算定するための同一生計配偶者等に関する事項を明らかにする書類(例：源泉徴収票の写し)を添付すること。
　　　3　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。