第131号様式(第229条関係)

年　　月　　日

　　青森県知事　　　　殿

申請人　住　所　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

行政財産使用許可申請書

　　行政財産の使用の許可をしてくださるよう申請します。

　1　所在地及び地番
　2　行政財産の区分及び種目
　3　使用の用途又は目的
　4　使用希望期間　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで

　注1　使用箇所の平面図、設計書(使用の目的が建物又は工作物を建設するものに限る。)、計画説明書、構造図並びに工事の起工日及びしゆん工期限を記載した書類を添付すること。
　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。